El síndrome de Kounis, también conocido como síndrome coronario alérgico, es una afección poco común en la que las reacciones alérgicas desencadenan un evento de lesión coronaria aguda.
Esta condición puede resultar de particular interés dado el impacto significativo que puede tener en la salud cardiovascular de los pacientes alérgicos. Comprender los mecanismos subyacentes y las opciones de tratamiento para el síndrome de Kounis es crucial para garantizar la atención médica adecuada y la prevención de complicaciones graves.
El Síndrome de Kounis (sus siglas SK) es un síndrome descrito en el año 1991 por Kounis G Nicholas y Zavras NG. Donde manifiestan la aparición simultanea de problemas coronarios agudos, junto a reacciones alérgicas anafilácticas o anafilactoides (anafilaxia).
También se considera como parte de la angina alérgica, igualmente del infarto alérgico de miocardio. Se relaciona con picaduras de insectos, exposiciones a agentes ambientales, condiciones de carácter médico, ingesta de alimentos y fármacos. La incidencia real de este síndrome todavía es desconocido, ya que la información recabada proviene de análisis clínicos de pequeños casos.
En el año 1998 el Dr Braunwald Eugene, cardiólogo, clasifico la angina vasoespastica como una posible causa inducida por reacciones alérgicas. Con mediadores como la histamina y los leucotrienos. Teniendo efectos en el musculo liso de las arterias coronarias. Dándole a reconocimiento al Síndrome de Kounis sobre la angina alérgica y el infarto agudo alérgico.
Sin embargo en la actualidad este síndrome es poco conocido, donde la totalidad de información proviene de casos clínicos. Donde la mayoría de pacientes con el síndrome de Kounis son adultos.
Los estudios recientes del Análisis Retraso Infarto agudo Miocardio (ARIAM), señalan que el infarto con una elevación transitoria de segmento ST. Incluyéndose probablemente la mayoría de casos del Síndrome de Kounis, teniendo un 4,6% de los casos coronarios agudos que ingresan a cuidados intensivos. Pero solamente una muy pequeña parte de los casos se le diagnostica esta etiología.
Clasificación del Síndrome de Kounis
El síndrome de Kounis se divide en dos tipos: el Tipo I o sin enfermedad coronaria y el Tipo II ó con enfermedad coronaria. A continuación explicamos cada uno de los casos:
Tipo I ó sin enfermedad coronaria
Se caracteriza por dolor torácico durante la reacción alérgica aguda, en pacientes sin antecedentes o factores de riesgo coronario. El evento alérgico tipo I del síndrome de Kounis, induce a espasmos coronarios, seguido de dolor torácico junto con cambios electrocardiográficos secundarios.
Las enzimas cardiacas pueden mostrarse normales o expresar una progresión hacia un infarto agudo de miocardio. La explicación mas usada para el tipo I es la disfunción endotelial o también la angina microvascular.
Tipo II ó con enfermedad coronaria
Se evidencia dolor torácico en todo el transcurso de una reacción alérgica aguda, presente en pacientes con antecedentes de ateromatosa conocida o no. Asimismo la liberación aguda de mediadores puede llevar a la rotura o erosión de la placa. Originando un infarto agudo de miocardio clínicamente.
Los estudios realizados durante estos últimos años sobre el síndrome de Kounis, se ha visto en la imperiosa necesidad de proponer un tercer tipo. Aquí se incluirían a los pacientes que padecen trombosis de los Stens farmacoactivos. En quienes la tinción con hematoxilina-eosina y Giemsa demuestra la existencia de eosinófilos y mastocitos.
Relación medicas con el síndrome de Kounis
En la actualidad se has relacionados tres antecedentes médicos con el SK.
La miocardiopatía de Tako-tsubo. Esta miocardiopatía es inducida por el stress, siendo afectado considerablemente el ventrículo izquierdo. Lo cual ocasiona una hiperquinesia en el mismo. Junto con una hipoquinesia en el ápex y parte media. Al igual que en el síndrome de Kounis, estas alteraciones estarían ocasionadas por mediadores inflamatorios.
Vasculopatía coronaria en transplante alogénico cardiaco.
Miocarditis por hipersensibilidad. Existente en causas alergológicas, afectando el musculo cardiaco y el sistema de conducción. Clínicamente no se distingue, lo cual amerita un diagnostico diferencial RMN o una biopsia cardiaca.
Agentes que etiológicos
Los posibles orígenes o agentes que pueden dar lugar al Síndrome de Kounis, dando lugar a los cuadros alérgicos son:
Exposiciones ambientales: Picaduras de avispas, hormigas, abejas, medusa. Mijo, látex, veneno de víbora, humos de diesel, hiedra venenosa entre otros.
Enfermedades y antecedentes médicos: Asma bronquial, miocardiopatía de Takosubo, urticaria, angioedema, mastocitosis, dispositivos intracardiacos, síndrome de Churo-Strauss, anafilaxia relacionada al ejercicio, Stens intracoronarios.
El veneno de las picaduras de abejas o avispas poseen péptidos, aminas vaso activas y proteínas. Las cuales pueden llegar a ocasionar cardiotoxicidad directa o también activar los mastocitos al comportarse como alérgenos
Asimismo, en teoría los fármacos pueden desencadenar un cuadro alérgico potencial, como agente del síndrome de Kounis. Sin embargo los fármacos con mayor influencia en el SK son los betalactámicos, AINES, anestésicos, y los contrastes yodados.
También el uso de látex, veneno de serpiente y la ingesta de alimentos como los mariscos pueden desencadenar el SK.
Las enfermedades que tienen relación con la mastocitosis, cursa clínicamente cuadros de anafilaxia repetitivas, causada por una proliferación clonal de mastocitos. Los pacientes presentan niveles altos de triptasa sérica sin episodios de anafilaxia. Se debe recurrir a la biopsia ósea para un diagnostico definitivo.
De igual manera los cuerpos extraños y los Stens ya sean convencionales o farmacoactivos, pueden causar reacciones alérgicas, y en consecuencia el síndrome de Kounis.
Patología del Síndrome de Kounis
Algunos alérgenos como el veneno de insectos, fármacos, alimentos; producen la degranulacion de mastocitos. Esto ocasiona la liberación y circulación sistémica de mediadores vasoactivos como la serotonina, histamina y leucotrienos. También la liberación de proteasas como triptasa y quimasa.
Mientras que la triptasa y la quimasa activan las metaloproteinasas; la histamina y los leucotrienos actúan como potentes vasoconstrictores coronarios. Ocasionando la degradación del colágeno, estimulando la erosión o ruptura de la placa ateroma. Empezando de esta forma un evento coronario.
Asimismo la histamina actúa sobre cuatro receptores cardiacos, contribuyendo a la severidad del daño miocárdio alérgico. Además la histamina puede activar las plaquetas, aumentando la agregación de más agonistas como la adrenalina o trombina. De esta manera induce a la actividad del factor tisular, siendo la enzima principal en la cascada de coagulación. Favoreciendo enormemente la formación de trombina.
Diagnostico del síndrome de Kounis
Es notablemente clínico, ya que se basa en diagnósticos a través de síntomas y signos sugestivos. Donde coinciden una reacción alérgica aguda y un evento coronario agudo. El paciente al presentar el síndrome de Kounis, puede manifestar malestar general y dolor torácico con notable angina.
También presenta síntomas típicos de una reacción anafiláctica, hipotensión por contacto con alérgeno, síntomas cutáneos, déficit respiratorio y digestivos (dolor abdominal, náuseas, vomito).
En mayor de los casos incluye angina inestable, los cuales pueden presentar o no vasoespasmo o infarto agudo de miocardio. Acompañados de alteraciones electrocardiográficas o elevación de enzimas cardiacas.
Entre los síntomas más comunes del paciente con posible padecimiento de síndrome de Kounis, siendo recolectados a través de hallazgos clínicos y electrográficos se pueden mencionar:
Dolor torácico con hipotensión arterial.
Disnea, diaforesis.
Debilidad, palidez.
Malestar, palpitaciones.
Nauseas, bradicardia.
Vómitos, taquicardia.
Disfagia, parada cardiorrespiratoria.
Sincope.
Prurito.
Urticaria.
Aunque estos síntomas pueden ser presencia de un cuadro sintomático del síndrome de Kounis, se debe recurrir a la historia clínica.
Siendo fundamental para una relación causa-efecto, con el posible desencadenante. Recolectando además, los datos habituales y los antecedentes alergológicos del paciente. Como también saber si es primera vez que presenta un cuadro alérgico, realizar los estudios alergológicos adecuados.
Exámenes médicos para identificar el SK
Al ser un diagnostico de estudio clínico, no existe exámenes patognomónico para el Síndrome de Kounis. Sin embargo ante la supuesta sospecha del mismo se deberán realizar las siguientes pruebas:
Electrocardiograma: Segmento ST en ascenso en las derivaciones anteriores e inferiores, puede también ser normal o inespecíficos. Alteración por vasoespasmo de la arteria coronaria derecha.
Pruebas de laboratorio: observar el daño cardiaco, solicitados con mayor frecuencia a pacientes con síndrome coronario agudo. Se utiliza para evidenciar la posible reacción alérgica, necrosis tisular, araquidónico, eosinófilos entre otros. Los resultados normales no son excluyentes ante una posibilidad de reacción alérgica previa.
Prueba de niveles de triptasa: es la prueba más útil ante un cuadro de anafilaxia. Se deberá realizar tres determinaciones de esta prueba antes de dar el tratamiento farmacológico.
Ecocardiograma: ayuda a diferenciar el síndrome de Kounis de otras causas como disección aórtica o pericarditis. Este examen revela alteraciones de la contractilidad que habitualmente desaparece a los pocos días.
Arteriografía: Necesario para determinar anatomía coronaria, y poder tratar el vasoespasmo con agentes intracoronarios. En pacientes en el que se sospeche síndrome de Kounis del tipo II se le deberá realizar ecografía intracoronaria. Para poder identificar la enfermedad coronaria que se encuentra oculta.
Biopsia vascular: infiltración por mastocitos en el lugar del espasmo. O también en la ruptura de la placa y zonas susceptibles de ateromatosis. Aunque la biopsia miocárdica es usada con mayor frecuencia.
Al ser dado de alta el paciente, es de suma importancia que sea remitido al alergólogo, para la realización de exámenes alergológicos correspondientes.
Tratamiento a seguir después de presentar el Síndrome de Kounis
Actualmente no existen guías específicas para el síndrome de Kounis. Siendo la mayor información recabada sobre el tratamiento proveniente de casos individuales.
Se suele utilizar el mismo tratamiento para el síndrome coronario agudo y la anafilaxia. Con la salvedad que los fármacos indicados para cada una de estas dolencias pueden presentar contraindicaciones al ser suministradas conjuntamente.
Por tanto es importante analizar estos puntos mencionados, cuando se pretende suministrar adrenalina. Entonces el tratamiento para el síndrome de Kounis merece una serie de consideraciones:
Acido acetilsalicilico: debe ser suministrado a todos los pacientes con síndrome coronario agudo de inmediato. Y continuar su medicación a salvo que sea contraindicado.
Nitroglicerina: aumenta la liberación de oxigeno miocárdica, los vasos coronarios y periféricos se dilatan, disminuyendo la precarga. En presencia de SCA se debe suministrar este medicamento en las primeras 48 horas. Betabloqueantes: bloquea el efecto de las catecolaminas en los receptores de la membrana celular. Posee gran beneficio en el SCA pero disminuye los efectos de la adrenalina.
Morfina: posee efecto analgésico y ansiolítico, debe suministrase con precaución porque puede agravar la reacción alérgica
Oxigeno: Se debe suministrar a pacientes con SCA cuya saturación sea menor a 90% o con riesgo de hipoxemia.
Bloqueantes H1: Son de segunda línea tras la administración de adrenalina.
Bloqueantes H2: bloquean el sangrado gastrointestinal uso conjuntamente de los bloqueantes H1 yH2 da mejores resultados.
Corticoides: antiinflamatorios e inmunosupresores desempeñan gran papel en las reacciones alérgicas.
Antagonista de los canales de calcio: cuando la causa es el dolor torácico, el suministro de este medicamento es buena elección. Controla los vasoespasmos en la angina inestable. Es uno de los principales en el tratamiento en pacientes con síndrome de Kounis.
Conclusión
En conclusión, el síndrome de Kounis representa una intersección única entre las respuestas alérgicas y las enfermedades cardiovasculares, lo que subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario en su diagnóstico y manejo.
La identificación temprana de los factores desencadenantes alérgicos y la implementación de estrategias de tratamiento individualizadas son fundamentales para mitigar los riesgos asociados con esta afección.
Continuar investigando y difundiendo el conocimiento sobre el síndrome de Kounis es esencial para mejorar la calidad de vida de los pacientes y avanzar en la atención médica en general.
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